पंच सरपंच हेतु नाम निर्देशन पत्र का प्रारूप

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रारा.स.मु.लि./1547/2026 

प्ररूप 4

नियम 25 (1) देखिये

नाम निर्देशन-पत्र

पंच/सरपंच का निर्वाचन।

पंचायत समिति..........

जिला ......... की पंचायत के लिए निर्वाचन में इसके द्वारा नोटिस देता हूँ कि मैं स्वयं को वार्ड संख्या ..........से उपर्युक्त पंच/ सरपंच के सदस्य के रूप में निर्वाचन के लिए एक अभ्यर्थी के रूप में प्रस्तावित करता हूँ।

1. पूरा नाम....

2. अभ्यर्थी का लिंग ....

3. अभ्यर्थी की जाति......

(केवल अजा./ज.जा/अ.पि.व. के व्यक्तियों द्वारा भरा जाये)

4. पंचायत का नाम ......तथा संबंधित वार्ड संख्या .....दर्शाते हुए मतदाता की क्रम संख्या .......

5. अभ्यर्थी के पिता/पति का नाम.......

मैं यह और घोषित करता हूँ कि-

(1) मैं राजस्थान पंचायती राज अधिनियम, 1994 के उपबंधों के अधीन पंच/सरपंच के रूप में अर्ह हूँ।

(2) मैं उक्त अधिनियम की धारा 19 में विनिर्दिष्ट निरर्हताओं में से किसी के भी अध्यधीन नहीं हूँ।

(3) मैं अनुसूचित जातियों / अनु. जन जातियों/अन्य पिछड़े वर्गों का हूँ/नहीं हूँ।

(4) मैंने नियम 56 (3) के अधीन अपेक्षित प्रतिभूति जमा करायी है। (केवल सरपंच के लिए लागू)

तारीख.....

अभ्यर्थी के हस्ताक्षर

स्थान

रिटर्निंग अधिकारी के द्वारा भरा जाये

* उक्त वार्ड/पंचायत ........की क्रम संख्या........... जिससे अभ्यर्थी चुनाव लड़ना चाहता है

* ऐसे वार्ड/पंचायत के लिए नाम निर्देशन पत्र की क्रम संख्या........

यह नम निर्देशन मुझे श्री/श्रीमती/कुमारी (अभ्यर्थी)....... द्वारा (तारीख) .......को...... बजे प्रस्तुत किया गया था।

    रिटर्निंग अधिकारी

नाम निर्देशन-पत्र स्वीकार या नामंजूर करने का विनिश्चय

मैंने नाम निर्देशन पत्र की परीक्षा इन नियमों के उपबन्धों के अनुसार कर ली है और मेरा विनिश्चय निम्नलिखित है -

तारीख......

    रिटर्निंग अधिकारी

(नाम निर्देशन पत्र की रसीद)

उस वार्ड / पंचायत की क्रम संख्या जिससे अभ्यर्थी निर्वाचन लड़ना चाहता है......... ऐसे वार्ड/पंचायत के लिए नाम निर्देशन - पत्र की क्रम संख्या........जो पांच/सरपंच के रूप में निर्वाचन के लिए एक अभ्यर्थी है, का नाम निर्देशन पत्र मुझे.........(तारीख) को ......बजे .......

श्री.......जिनके साथ पहचानकर्ता श्री.......... थे, के द्वारा परिदत्त श्री.......थे, के द्वारा परिदत्त किया गया था।

नाम निर्देशन पत्र को ........(तारीख) को ..........बजे........(स्थान) में संवीक्षा के लिए लिया जायेगा।

तारीख - 

स्थान - 

रिटर्निंग अधिकारी

टिप्पणी - जो संबंधित न हो कृपया उसे काट दीजिए।

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उपाबंध I-B

                (शपथ पत्र)

सरपंच के चुनाव के लिए नाम निर्देशन पत्र के साथ प्रस्तुत किये जाने वाला शपथ-पत्र। ग्राम पंचायत......

मैं ..........पुत्र/पुत्री /पत्नी....... आयु .........वर्ष, जो...........(डाक का पूरा पता लिखें) का/की निवासी हूँ, और उपरोक्त निर्वाचन के लिए अभ्यर्थी हूँ, सत्यानिष्ठा से प्रतिज्ञा करता हूँ/करती हूँ, शपथ पर निम्नलिखित कथन करता हूं/करती हूं - 

(1) मैं.........    (ग्राम पंचायत का नाम) में सरपंच पद का चुनाव लड़ रहा हूं/रही हूं।

(2) मेरा नाम ग्राम पंचायत....... के वार्ड संख्या.....की मतदाता सूची की क्रम सं. .....पर प्रविष्ट है।

(3) मेरा/मेरे संपर्क दूरभाष - 

(क) निवास - 

(ख) मोबाइल नं.- 

(4) आय-कर विवरणी फाईल करने की स्थिति - 

क्र.सं.  नाम वित्तीय वर्ष जिसके लिए

                 अंतिम आयकर विवरणी

                 फाइल की गई है।

1. स्वयं

2. पत/पत्नी

3. आश्रित - 1

4. आश्रित - 2

5. आश्रित - 3

(5) मैं किसी लंबित मामले में पांच वर्ष या अधिक अवधि के कारावास से दण्डनीय किसी अपराध का अभियुक्त हूँ, जिसमें सक्षम न्यायालय द्वारा आरोप विरचित कर दिये गये है/नहीं हूँ (यदि अभिसाक्षी के विरूद्ध ऐसा कोई आपराधिक मामला (मामले) लंबित है तो वह निम्न सूचना भरेगा।)

मेरे विरूद्ध पांच वर्ष या अधिक अवधि के कारावास के दण्डनीय निम्न मामले लंबित है जिनमें न्यायालय द्वारा आरोप विरचित कर दिये गये हैं।

(क) संबंधित पुलिस थाना / जिला/राज्य के विवरण सहित प्रथम इत्तिला रिपोर्ट स. (FIR No.).....

(ख) संबंधित अधिनियम की धारा और जिस अपराध आरोप लगाया गया है का संक्षिप्त विवरण......

(ग) न्यायालय का नाम, मामला सं. (Case No.) और सज्ञान लेने के आदेश की तारीख (Date of Order taking cognizance)......

(घ) न्यायालय जिसके द्वारा आरोप विरचित किये गये हैं।.....

(ङ) आरोप विरचित किये जाने की तारीख.....

(च) क्या सभी या कोई कार्यवाहियां सक्षम न्यायालय द्वारा स्थगित कर दी गई हैं।..........

(6) मुझे आपराधिक मामले में दोषसिद्ध किया गया है/नहीं किया गया है।............

यदि अभ्यर्थी उपरोक्तानुसार दोषिसिद्ध किया गया है तो वह निम्न सूचना देगा।

मुझे नीचे वर्णित मामलों में दोषसिद्ध किया गया है और न्यायालय द्वारा कारावास का दण्डादेश दिया गया हैं।

(क) मामले का विवरण, संबंधित अधिनियम की धारा और अपराध का विवरण जिसके लिए दोष सिद्ध किया गया हैं।

(ख) न्यायालय का नाम, मामला संख्या और आदेश की तारीख / माह/वर्ष

(ग) अधिरोपित दण्ड

(घ) क्या दोषसिद्धी के आदेश के विरूद्ध कोई अपील फाईल की गई है। यदि हाँ तो अपील का विवरण एवं वर्तमान स्थिति

टिप्पण - 

5. ब्यौरे स्पष्ट रूप से एवं सुपाठ्य अक्षरों में भरे जाने चाहिए।

6. प्रत्येक मद (item) के सामने विभिन्न कॉलमों के अधीन प्रत्येक मामले (case) के ब्यौरे पृथक रूप से दिये जाए।

7. ब्यौरे विलोम कालानुक्रम में दिये जाने चाहिए, अर्थात नवीनतम मामलों को पहले वर्णित किया जाए और अन्य मामलों के लिए तारीखों के क्रम में पीछे की ओर वर्णित किया जाए।

8. यदि अपेक्षित हो तो अतिरिक्त शीट जोडी जा सकती है।

(7) यह कि मैं, मेरे पति या पत्नी और सभी आश्रितों की चल और अचल सम्पत्ति आदि (Movable and immovable property etc.) के ब्यौरे नीचे देता हूँ / देती हूं - 

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अ. चल सम्पत्तियों के ब्यौरे  - 

टिप्पण 1 - संयुक्त स्वामित्व की सीमा को उपदर्शित करते हुए संयुक्त नाम में सम्पत्तियों का भी विवरण दिया जाना है।

टिप्पण 2 - जमा/विनियोग की दशा में क्रम सं.. रकम, जमा की तारीख, स्कीम, बैंक / संस्था का नाम और शाखा सहित ब्यौरे दिये जाने हैं।

टिप्पण 3 - सूचीबद्ध कंपनियों के संबंध में बंधपत्रों / शेयर डिबेंचरों का मूल्य स्टॉक एक्सचेंजों में चालू बाजार मूल्य के अनुसार और गैर सूचीबद्ध कंपनियों की दशा में लेखा बहियों के अनुसार दिया जाना चाहिए।

टिप्पण 4 - आश्रित से अभ्यर्थी के पुत्र, पुत्री या पति या पत्नी अभिप्रेत है, जिसके आय के पृथक साधन नहीं है और जो अपने जीवनयापन के लिए अभ्यर्थी पर आश्रित हैं।

टिप्पण 5 - प्रत्येक विनियोग के संबंध में रकम सहित ब्यौरे अलग-अलग दिए जाने हैं।

क्र.सं. विवरण स्वयं पति/ पत्नी आश्रित1

                                           आश्रित 2

                                           आश्रित-3

(i) नकद

(ii) बैंक, वित्तीय संस्थाओं, गैर बैंकिग वित्तीय कम्पनियों और सहकारी सोसाईटियों के पास सभी तरह की जमा का विवरण और ऐसे प्रत्येक जमा में रकम

(iii) कंपनियों के बंधपत्रों, ऋणपत्रों / शेयरों तथा यूनिट / म्युचल फण्ड और अन्य विनियोग का विवरण और रकम

(iv) राष्ट्रीय बचत योजना, डाक बचत, बीमा पॉलिसियों में विनियोग के ब्यौरे और डाकघर या बीमा कंपनी में किन्हीं वित्तीय लिखतों में विनियोग और रकम

(v) किसी व्यक्ति या निकाय जिसमें फर्म, कंपनी, न्यास आदि को दिए गए वैयक्तिक ऋण/अग्रिम और ऋणियों से अन्य प्राप्य तथा रकम

(vi) मोटर वाहन / वायुयान / याच/पोत (मेक, रजिस्ट्रीकरण संख्या आदि क्रय करने का वर्ष और रकम)

(vii) जेवरात, बुलियन और मूल्यवान वस्तु (वस्तुएं) (बजन और मूल्य के ब्यौरे)

(viii) कोई अन्य सम्पत्ति जैसे कि दावों/हित का मूल्य

(ix) कुल सकल मूल्य

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ब. अचल सम्पत्तियों के ब्यौरे

टिप्पण 1 - संयुक्त स्वामित्व की सीमा को उपदर्शित करते हुए संयुक्त नाम में सम्पत्तियों का भी विवरण दिया जाना है।

टिप्पण 2 - प्रत्येक भूमि या भवन या अपार्टमेंट का इस प्ररूप में पृथकतया वर्णन किया जाना चाहिए।

क्र.सं. विवरण स्वयं पति/पत्नी आश्रित 1

                                          आश्रित 2

                                          आश्रित-3

(i) कृषि भूमि की अवस्थिति (Location)

क्षेत्र (एकड / हैक्टेयर में कुल माप)...

अनुमानित वर्तमान बाजार मूल्य....

(ii) गैर कृषि भूमि अवस्थिति (Location)......

क्षेत्र (वर्ग फुट में कुल माप)....

अनुमानित वर्तमान बाजार मूल्य.....

(iii) वाणिज्यिक भवन अवस्थिति और पता (Location and address)...

क्षेत्र (वर्ग फुट में कुल माप).....

अनुमानित वर्तमान बाजार मूल्य.....

(iv) आवासीय भवन / संस्थानिक भवन (अपार्टमेन्ट सहित) अवस्थिति

और पता (Location and address)

क्षेत्र (वर्ग फुट में कुल माप)

अनुमानित वर्तमान बाजार मूल्य

(v) अन्य (जैसे कि संपत्ति में हित)

(vi) पूर्वोक्त (i) से (V) का कुल वर्तमान बाजार मूल्य

देनदारियां - 

(8) मैं, लोक वित्तीय संस्थाओं और सरकार के प्रति देयताओं / देय राशि (Liabilities/dues) के ब्यौरे नीचे देता हूँ -

(टिप्पण - कृपया बैंक, संस्था, निकाय (entity) या व्यष्टिक (individual) के नाम और उनमें प्रत्येक मद के समक्ष रकम के ब्यौरों का अलग-अलग विवरण दे)

क्र. सं. विवरण स्वयं पति/पत्नी आश्रित 1

                                          आश्रित 2

                                          आश्रित-3

(i) बैंक/वित्तीय संस्था ऋण या देय राशि बैंक या वित्तीय संस्था का नाम, बकाया रकम, ऋण की प्रकृति

उपर वर्णित से भिन्न किन्हीं अन्य

व्यष्टिकों (individual), निकाय (entity) ऋण या देय राशि नाम, बकाया रकम ऋण की प्रकृति

कोई अन्य देयता (any other Liabilities)

देयताओं का सकल योग

(ii) सरकारी शोध्य (Government dues) सरकारी आवास से संबंधित विभागों का बकाया - 

जलदाय विभाग को बकाया विद्युत विभाग का बकाया - 

विकास प्राधिकरण सहित शहरी निकाय / हाउसिंग बोर्ड / पंचायतीराज संस्थाओं का बकाया -

कोई अन्य बकाया - 

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(9) वृत्ति या उपजीविका के ब्यौरे (Details of profession or occupation)

(क) स्वयं......

(ख) पति /पत्नी......

(10) आय के स्रोत के ब्यौरे (Details of sources of income) - 

(क) स्वयं......

(ख) पति या पत्नी.......

आश्रितों के.........

(11) समुचित सरकार, पंचायतीराज संस्थाओं और किसी पब्लिक कम्पनी या कम्पनियों के साथ संविदाए-

(क) अभ्यर्थी द्वारा की गई संविदाओं के ब्यौरे ........

(ख) पति या पत्नी द्वारा की गई संविदाओं के ब्यौरे..........

(ग) आश्रितों द्वारा की गई संविदाओं के ब्यौरे..........

(घ) हिंदू अविभक्त कुटुम्ब या न्यास, जिसमें अभ्यर्थी या उसका पति या पत्नी या आश्रित हितबद्ध है, द्वारा की गई संविदाओं के ब्यौरे........

(ङ) भागीदारी फार्मो द्वारा की गई संविदाओं के ब्यौर, जिसमें अभ्यर्थी या उसका पति या पत्नी या आश्रित भागीदार हैं.....

(च) प्राईवेट कम्पनियों द्वारा की गई संविदाओं के ब्यौरे, जिसमें अभ्यर्थी या उसका पति या पत्नी या आश्रितों का हिस्सा (share) है.......

(12) मेरी शैक्षिक योग्यता नीचे दिए अनुसार है -

.........................

(प्रमाणपत्र/डिप्लोमा/डिग्री पाठयक्रम पूर्ण विवरण का उल्लेख करते हुए उच्चतम विद्यालय / विश्वविद्यालय शिक्षा के ब्यौरे देते हुऐ विद्यालय/महाविद्यालय का नाम और उस वर्ष जिसमें पाठ्यक्रम पूरा किया गया था, का ब्यौरा दें)

                  सत्यापन

मैं, ऊपर उल्लिखित, अभिसाक्षी इसके द्वारा यह सत्यापन और घोषणा करता हूँ कि इस शपथपत्र की विषय-वस्तु मेरी सर्वोतम जानकारी और विश्वास के अनुसार सत्य और सही है, और इसका कोई भाग मिथ्या नहीं है तथा इसमें से कोई भी तात्विक तथ्य नहीं छिपाया गया है।

आज तारीख ....को सत्यापित किया गया।

                             अभिसाक्षी

टिप्पण 1. शपथपत्र नाम-निर्देशन पत्र से साथ प्रस्तुत किया जाना चाहिए।

टिप्पण 2. शपथपत्र पर किसी न्यायाधीश या किसी न्यायिक या कार्यपालक मजिस्ट्रेट या उच्च न्यायालय या सेशन न्यायालय द्वारा नियुक्त शपथ कमिश्नर या किसी नोटेरी पब्लिक के समक्ष शपथ ली जानी चाहिए।

टिप्पण 3. सभी कॉलम भरे जाने चाहिए और कोई कॉलम खाली नहीं छोडा जाये। यदि किसी मद (itern) के संबंध में उपलब्ध कराने के लिए कोई सूचना नहीं है ता. "शून्य" या "लागू नहीं होता" उल्लिखित किया जाना चाहिए।

टिप्पण 4. शपथपत्र या तो टंकित (typed) या सुपाठ्य रूप से साफ-साफ (legibly and neatly) लिखा होना चाहिए।

टिप्पण 5. शपथपत्र 50/- रूपये के गैर न्यायिक स्टाम्प पेपर (Non Judicial Stamp Paper) पर दिया जायेगा।

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समलि/1553/2026

                प्ररूप-4 घ

       (नियम 25 और 58 देखिये)

.............ग्राम पंचायत / पंचायत समिति / जिला परिषद के वार्ड / निर्वाचन क्षेत्र संख्या......... .. से पंच/सरपंच/सदस्य के निर्वाचन के लिए रिटर्निंग अधिकारी के समक्ष अभ्यर्थी द्वारा दी जाने वाली घोषणा।

मैं........ पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री.......आयु......

निवासी.........जो उक्त निर्वाचन का अभ्यर्थी है, इसके द्वारा निम्नलिखित घोषणा करता/करती हूँ -

1. कि मैं किसी लम्बित केस (केसो) में से ऐसे अपराध (अपराधों) का अभियुक्त नहीं हूँ जो पाँच वर्ष या अधिक के कारावास से दण्डनीय है जिसमें सक्षम अधिकारिता वाले न्यायालय (न्यायालयों) द्वारा आरोप (आरोपों) विरचित कर दिये गये है।

यदि अभिसाक्षी (अभ्यर्थी) ऐसे किसी अपराध (अपराधों) का अभियुक्त है तो वह निम्नलिखित सूचना देगाः-

(i) केस/प्रथम सूचना रिपोर्ट संख्या / संख्याएं....

(ii) पुलिस थाना (थाने) जिला (जिले) राज्य.........

(iii) संबंधित अधिनियम (अधिनियमों) की धारा (धाराए) और अपराध (अपराधों) का सक्षिप्त विवरण जिनके लिए अभ्यर्थी आरोपित है -........

(iv) न्यायालय (न्यायालयों) जिसने आरोप (आरोपों) को विरचित किया है........

(v) तारीख (तारीखें) जिनको आरोप (आरोपों) का विरचन किया गया है.....

(vi) क्या सक्षम अधिकारिता वाले किसी न्यायालय (न्यायालयों) द्वारा सभी या किन्हीं कार्यवाहियों में स्थगन दिया गया है.....

यदि हाँ, तो न्यायालय का नाम.....

..... आदेश की तारीख.......

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2. कि मुझे किसी अपराध (अपराधो) के लिए दोषसिद्ध और दण्डित किया गया है / नहीं किया गया है यदि अभिसाक्षी (अभ्यर्थी) दोषसिद्ध और दण्डित है तो वह निम्नलिखित सूचना देगा -

(i) केस/प्रथम सूचना रिपोर्ट की संख्या / संख्याएं...

(ii) न्यायालय (न्यायालयों) जिसने दण्डित किया.....

(iii) पुलिस थाना (थाने)......

जिला (जिले)......राज्य.........

(iv) संबंधित अधिनियम (अधिनियमों) की धारा (धाराए) और अपराध (अपराधों) का सक्षिप्त विवरण जिनके लिए अभ्यर्थी कभी आरोपित हुआ है......

(v) वह तारीख (तारीखें) जिनको दण्डादेश सुनाया गया (सुनाये गये) ...

(vi) दण्ड का ब्यौरा.......

(vii) क्या दण्डादेश (दण्डादेशों) पर किसी सक्षम अधिकारिता वाले न्यायालय (न्यायालयों) द्वारा स्थगन दिया गया है (ब्यौरा दें).......

(viii) क्या दोषसिद्धि (दोषसिद्धियों) पर किसी सक्षम अधिकारिता वाले न्यायालय (न्यायालयों) द्वारा स्थगन दिया गया है (ब्यौरा दें).........

संतान का विवरण - 

3. यह कि मैं इसके नीचे मेरे बच्चे जीवित है, का ब्यौरा दे रहा/रही हूँ -

(क) 27.04.1994 को मेरे बच्चों की कुल संख्या.....थी और उनका ब्यौरा निम्नानुसार है - 

 क्र.सं.         नाम     जन्म की तारीख

(i)

(ii)

(iii)

(iv)

(ख) 27.04.1994 से 27.11.1995 की कालावधि में जन्मे बच्चों की कुल संख्या.......है और इनका ब्यौरा निम्नानुसार है - 

क्र.सं.    नाम      जन्म की तारीख

(i)

(ii)

(iii)

(iv)

(ग ) 27.11.1995 को और उनके पश्चात् जन्में बच्चों की कुल संख्या .........है और उनका ब्यौरा निम्नानुसार है -

क्र.सं.       नाम      जन्म की तारीख

(i)

(ii)

4. यह कि मैं इसके नीचे मेरी, मेरे पति/पत्नी और आश्रितों की आस्तियों (स्थावर, जंगम, बैंक अतिशेष इत्यादि) का ब्यौरा दे रहा हूँ - 

(क) चल आस्तियों (सम्पत्तियाँ) -

........

पृष्ठ - 08

(ख) स्थावर आस्तियों का ब्यौरा - 

(टिप्पणीः- संयुक्त स्वामित्व की सीमा को उपदर्शित करने वाली संयुक्त स्वामित्व में सम्पत्तियाँ भी उपदर्शित की जानी चाहिए)

क्र. सं. विवरण स्वयं पति/पत्नी का नाम

आश्रित-1 का नाम

आश्रित-2 का नाम

आश्रित-3 का नाम

(i) कृषि भूमि

- अवस्थिति (अवस्थितिया)

- सर्वेक्षण संख्या (संख्याए)

- सीमा (कुल माप)

- वर्तमान बाजार मूल्य

(ii) गैर कृषि भूमि

-अवस्थिति (अवस्थितियां)

- सर्वेक्षण संख्या (संख्याए)

- सीमा (कुल माप)

- वर्तमान बाजार मूल्य

(iii) भवन (वाणिज्यिक और आवासीय)

- अवस्थिति (अवस्थितियां)

- सर्वेक्षण संख्या (संख्याएं)

- सीमा (कुल माप)

- वर्तमान बाजार मूल्य

(iv) मकान/अपार्टमेन्ट इत्यादि

- अवस्थिति (अवस्थितियां)

- सर्वेक्षण संख्या (संख्याएं)

- सीमा (कुल माप)

- वर्तमान बाजार मूल्य

(v) अन्य (जैसे सम्पत्ति में हित)

स्थान .....

दिनांक.......

     हस्ताक्षर अभ्यर्थी

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रारा.स.मु.लि./1550/2026

पंचायती राज संस्थाओं के चुनाव में अभ्यर्थी द्वारा रिटर्निंग अधिकारी को प्रस्तुत करने के लिए कार्यशील स्वच्छ शौचालय के संबंध में घोषणा /अंडरटेकिंग

दिखें धारा 19 (थ) राजस्थान पंचायती राज अधिनियम, 1994) [राजस्थान पंचायती राज (द्वितीय संशोधन) अधिनियम, 2015 दिनांक 01.04.2015 द्वारा प्रतिस्थापित]

मैं.........पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री.........................निवासी.......जिसने जिला परिषद/पंचायत समिति / पंचायत सर्किल के निर्वाचन क्षेत्र /वार्ड संख्या ...........के सदस्य / सरपंच/पंच  के निर्वाचन के लिए नाम निर्देशन पत्र प्रस्तुत किया हैं, मैं सत्यनिष्ठा से यह घोषणा करता हूँ कि -

1. मेरे घर में स्वच्छ कार्यशील शौचालय है, जो तीन दीवारों, एक दरवाजा और छत से घिरा हुआ है। इसमें जल-बन्ध (वाटर सील्ड) शौचालय प्रणाली या व्यवस्था है।

2. मेरे परिवार का कोई भी सदस्य (पति/पत्नी, बच्चे एवं साथ निवास कर रहे माता/पिता) खुले में शौच के लिए नहीं जाते हैं।

तारीख.......

हस्ताक्षर अभ्यर्थी.......

               सत्यापन

मैं सत्यापित करता हूँ कि मेरी जानकारी एवं विश्वास के अनुसार उपरोक्त तथ्य सही हैं।

             साक्षी के हस्ताक्षर

नाम - 

पता - 

(नाम व पता सहित)

हस्ताक्षर अभ्यर्थी

दिनांक.....

स्थान......

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* जो लागू ना हो. उसे काट दीजिए।